Patient's Name * Doctor's Name * Language * EnglishPolishUrduSomaliBengali Date * Month MonthJanFebMarAprMayJunJulAugSepOctNovDec Day Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Year Year2024202520262027 براہ مہربانی تصدیق کریں کہ آپ یہاں اپنے گھٹنے کے اپریشن کے لئے یہاں موجود ہیں، جسکے متعلق میں آپکو بتاؤں گا۔ ( Please confirm that you are here to have an operation for a total knee replacement.) ہاں (Yes) نہیں (No) براہ مہربانی بتائیں کہ کونسی جانب (Please show me which side) بائیں (Left) دائیں (Right) اِس اپریشن کا مقصد درد کو کم کرنا اور آپکی نقل و حرکت کو بہتر بنانا ہے۔ اگر ہم اپریشن نہیں کرتے تو حالت زیادہ خراب ہو سکتی ہے۔ ( The reason for this operation is to help reduce pain and improve your mobility which may get worse if we didn’t operate.) مجھے آپکو بتانا لازمی ہے کہ تمام اپریشنوں میں پیچیدگیاں پیدا ہونے کا خطرہ ہوتا ہے۔ آپکو اِس کا علم ہونا چاہئے لیکن فکر کرنے کی کوئی ضرورت نہیں کیونکہ آرتھروسکوپی میں دوسرے اپریشنوں کی نسبت یہ خطرہ بہت ہی کم ہوتا ہے۔ ہر 100اپریشنوں میں ایک یا دو مریضوں سے بھی کم مریض متاثر ہوتے ہیں۔ ( I have to inform you that all operations carry a risk of complications. You should be aware of this but not start worrying as these complications only affects one or two patients in every hundred operations. If there are any complications, we do our best to correct them and will let you know after the operation if there are any serious complications.) یہ پیچیدگیاں درج ذیل ہیں:- ( The complications are as follows –) ٹانگ میں خون کا لوتھڑا بن جانے کا خطرہ ہوتا ہے( جسکو ڈیپ وین تھروم بوسز کہا جاتا ہے) ۔اِس سے درد اور سوزش پیدا ہو سکتی ہے اور یہ لوتھڑا ٹوٹ بھی سکتا ہے اور پھر پھیپھڑوں میں جا کر سانس میں مشکلات پیدا کر سکتا ہے، ہم اِس خطرے کو کم کرنے کے لئے مختلف طریقے استعمال کرتے ہیں۔ ( There is a risk of blood clot in the leg (also known as a Deep Vein Thrombosis) that may cause pain and increased swelling but can also break off and go to the lungs causing breathing difficulties; we use a variety of techniques to reduce this risk. ) ٹانگ میں خون کا لوتھڑا بن جانے کا خطرہ ہوتا ہے( جسکو ڈیپ وین تھروم بوسز کہا جاتا ہے) ۔اِس سے درد اور سوزش پیدا ہو سکتی ہے اور یہ لوتھڑا ٹوٹ بھی سکتا ہے اور پھر پھیپھڑوں میں جا کر سانس میں مشکلات پیدا کر سکتا ہے، ہم اِس خطرے کو کم کرنے کے لئے مختلف طریقے استعمال کرتے ہیں۔ ( There is a small risk of Infection. Sometimes this may not appear soon after the operation but we give you antibiotics to reduce this risk.) ہو سکتا ہے کہ اپریشن کے بعد لگاتار درد اور سختی پیدا ہو۔ ( There may be on-going pain and stiffness after the operation.) نئے جوڑ( امپلانٹ) کا گھس جانا ۔ 95 فیصد امکان ہے کہ آپکا نیا جوڑ10سال تک کام کرتا رہے گا(دوسرے لفظوں میں جوڑوں کے 100اپریشنوں میں صرف 5جوڑ( امپلانٹ) 10 سالوں میں گھس سکتے ہیں)۔ ( Wearing out of joint implant – there is a 95% chance that your knee will be working for you in 10 years time (in other words, out of every 100 joint operations only 5 joint implants may wear out in 10 years).) سرجری کے دوران خون کی نالیوں یا رگوں کو نقصان پہنچنے کا بہت کم خطرہ ہوتا ہے۔ ( There is a small risk of damage to blood vessels or nerves during surgery.) اِن تمام باتوں سے فکرتو ہوتی ہےلیکن آپکی رضامندی حاصل کرنے کے لئے مجھے آپکو پوری طرح بتانا لازمی ہے۔ ( All this sounds worrying but I have to inform you fully to obtain your consent.) میں اِن تمام باتوں کے متعلق آپکو ایک پرنٹ شدہ کاپی دوں گا تاکہ آپ اچھی طرح سمجھ جائیں کہ میں نے آپکو اپریشن کے متعلق وضاحت کر دی ہے اور یہ کہ اپریشن میں کسی قسم کا خطرہ بھی ہو سکتا ہے بشمول اینستھیٹکس سے متعلق خطرہ جسکی اینستھیٹسٹ آپکو وضاحت کر دے گا۔ ( I will give you a printed copy of all this so that you will fully understand that I have explained the operation to you and that there is a risk as with any operation, including the risk associated with anaesthetics that are very rare, which the anaesthetist will discuss with you.) اِس فارم میں بیان کردہ اپریشن کے علاوہ کوئی دیگر اپریشن صرف اُسوقت کیا جائے گا اگر آپکی زندگی بچانے کے لئے ایسا کرنا ضروری ہوگا یا آپکی صحت کے لئے کسی سنگین نقصان کے پہنچنے کو روکنا مقصود ہوگا۔ ( Any procedure in addition to those described on this form will only be carried out if it is necessary to save your life or to prevent serious harm to your health.) میں آپکی معلومات کے لئے اکثر پوچھے گئے سوالات کی کاپی بھی آپکو دے رہا ہوں۔ ( I am also giving you a copy of the most frequently asked questions (FAQ) for your information.) میں اَب آپکی ٹانگ کی اُس جانب نشان لگاؤں گاجس کا ہم اپریشن کریں گے۔ ( I will now mark the side of the leg that we are going to operate.) اگر آپ اچھی طرح سمجھتے ہیں اور اپریشن کروانے پر رضامند ہیں تو براہ مہربانی اُن رضامندی فارموں پر دستخط کریں جو میں آپکو دوں گا۔ ( If you fully understand and are agreeable to have the operation, please sign these consent forms.)